醫院作為社會系統運行的重要組成部分，兼具公益性與經濟性，為社會提供優質和經濟的醫療服務成為當前醫療改革的趨勢。醫院的公益性由國家制定政策來保障，經濟性則由醫院本身的管理來實現，經濟要發展，必須加強和完善合理的內部控制制度，堵漏除弊。因此，建立全方位的內部控制體系作為規范管理，降低經營成本，提高經濟效益的有效手段，成為醫療機構健康發展的當務之急和可持續發展的重要保證。
一、內部控制體系與內部審計的關系
醫院內部控制是指醫院為了保證醫療業務活動的有效進行，保護醫院資產的安全和完整，保證財務收支合法，會計信息真實，預防、發現、糾正錯誤與舞弊，組織和考核經濟活動，提高工作效益和經濟效益，在醫院內部所采取和建立的各種措施和辦法的總稱。其實質是通過制度約束，要求職工遵照執行的相關規章制度。總體分為內部管理控制制度（包括醫療業務控制、行政業務控制）和內部會計控制制度（包括財務控制、資產控制、藥品控制）。這些內部控制都是相對獨立又彼此關聯的。
雖然經過多年實踐，醫院相繼建立了一系列內部控制制度，并制定了考核辦法，但是，內部控制的目標并非總能實現，不管控制制度和組織設置多么完善，如果得不到管理層的有效執行，其結果只能等同虛設導致錯弊行為。如果能采取有效措施來監督和限制違反內部控制的行為，良好的控制就能得到維持，內部審計恰恰起到了這個關鍵作用。醫院內部審計的定義可以從幾個方面予以理解：醫院內部審計的主體是醫院自己設立的內部審計機構或內部審計人員；內部審計的性質是對醫院內部活動的一種評價活動；內部審計的評價對象主要包括內部控制的有效性、財務信息的真實性、完整性、醫療活動的效益性及醫院經營活動的風險性等幾個方面。由于內部審計不同于外部審計，是醫院內部相對獨立的一種評價活動，在哪些領域實施審計通常由醫院管理層決定。內部審計的范圍和目標因醫院的組織結構和管理層的需求不同而存在很大的差異，其實是一種管理權的審計。總的來說，內部審計有助于強化醫院內部控制、改善醫院風險管理、完善醫院治理結構，促進醫院目標的實現。由于大部分審計業務需對被審計部門的財務狀況和經營情況作出正確評價，仍要依賴被審計單位相關的內部控制制度，可見內部審計與內部控制聯系十分緊密。內部審計既是醫院內部控制的一個組成部分，又是內部控制的一種特殊形式。在整個內部控制體系中，內部審計作為其中不可或缺的一環，將各部分內控項目串聯起來，健全了一個完整的內控體系。
二、內部控制缺失的主要表現
（一）內部管理控制制度方面
1、理解與認識的偏差
有的醫院把內部控制理解為匯總各種規章制度，有的醫院在處理內控與管理、內控與風險、內控與發展的關系問題時認識上有偏差，把加強內部控制與發展和效益對立起來。在業務拓展和風險防范的抉擇中，側重于抓規模、抓效益，一味強調爭取所謂的生存發展空間，造成違章違規；有些制度側重于法律約束，缺乏必要的程序控制，有些制度缺乏必要的獎罰措施，更多的則是在實際工作中有制度但缺乏監督。這主要是單位負責人對內部控制認識不足，造成了內部控制制度執行起來力度不夠，在工作流程中產生漏洞，直接造成醫院經濟損失。
根據幾年來審計工作的體會，不少單位控制制度表面看起來非常完善，但實際執行效果卻不理想。如規定通過招標的方式選擇供應商，但如果每次參加競標的都是同樣的幾個供應商，招標也發揮不出真正的作用。因此，建立和完善相關內控制度體系和運行機制固然重要，但更要注意加強對制度執行人及執行效果的監督。建立領導集體決策機制，充分發揮決策者在經營決策中的作用，以避免決策失誤。提高業務人員技術水平，避免不必要的經濟損失。需要指出的是，任何一項內部控制措施都不可能盡善盡美，總有其固有的局限性。主要表現為由于人為因素使得內部控制措施失效。包括對控制責任的誤解、執行控制時的粗心大意、疲勞以及舞弊等。此外，隨著時間的推移，業務活動與客觀環境可能不斷發生變化，面對新情況和新問題，內部控制系統的相關制度沒有適時做出應有的修訂和調整，墨守成規，原來完善的控制措施也可能會逐漸失效。因此，內部控制制度建設是一項長期任務。
2、運行成本制約內控制度發展
內部控制系統要正常運行，需建立嚴密的控制程序，而每一個程序的執行都需要付出一定的運行成本。一般來說，內部控制系統設置的環節多，運行的效果可能就好，控制目的就容易達到，但也增加了運行成本。正因為如此，醫院管理者往往不愿意投入很多的精力、物力、財力，使內部控制受到了很大制約。另有醫院為了追求少投入、低成本，減少內部控制系統設置的環節，這樣雖然降低了單位成本，但有可能給醫院造成更大的損失。
3、個人素質對內控制度的影響
內部控制系統的運行需要人來實現，因而執行人員的職業水平及職業素養的高低，都會影響實施效果。就目前情況，有相當一部分的專業人員沒有專業文憑和專業職稱，綜合素質偏低，還有的專業人員參加學習培訓的機會很少，不學習，不交流，職責操作意識不強，思想上缺少責任感，精通業務人才匱乏，因此談不上內部控制制度的建立和實行。從內部控制體系分析，員工與單位的利益沖突是對內部控制有效性的一大威脅。如一位采購員與本單位的一個供應商有著財務上的利益關系，采購員個人的收入不僅來源于本單位，還來源于該供應商與單位交易中所獲取的利潤。這種潛在的利益沖突，使其在選擇供應商的時候，為謀取私利而違反正規的采購程序，從而選擇與其有利益關系的供應商。此外，裙帶關系也會引發許多利益沖突問題。由于內部串通舞弊是審計人員無法控制的主要風險之一，因此，審計人員應督促醫院制定相應制約措施，同時，加強醫院文化建設，提高員工整體素質，以保證各項制度都能得到正確執行。
（二）內部會計控制制度方面
1、會計信息失真
近年來，有些醫院由于會計工作秩序混亂、核算不實而造成的信息失真現象較為嚴重。如常規性的印單（票）分管制度、重要空白憑證保管使用制度及會計人員分工中的“內部牽制”原則等得不到真正的落實；會計憑證的填制缺乏合理有效的原始憑證支持；人為捏造會計事實、篡改會計數據、設置賬外賬、亂擠亂攤成本、隱瞞或虛報收入和利潤、資料不清、債務不實等。
2、資產管理混亂
有的醫院存在資產入賬不及時、存貨發出未按規定手續辦理，對多年來的毀損、報廢、短缺、積壓資產等不作處理，致使潛在虧損隱藏在庫存中。有的待報廢資產一直未得到上級部門的答復，造成資產統計失實。
三、內部審計對內部控制措施的完善
（一） 監督內部控制
內部審計有責任對被審計單位內部控制制度進行監督，對其實現目標，保護資產安全完整，保證遵循國家法律法規，提高組織業務活動的效率及效果而采取的各種政策和程序進行評價。如：評價對法律法規等外部要求及管理層政策等內部要求的遵守情況，對被審計部門在醫療活動中遵守相關遵循性標準的情況作出相應評價；對醫院財務收支、經濟活動的真實、合法和效益進行獨立監督審核；對醫療收入、藥品收入及其他收入等執行國家政策法律法規的評價。另外，對業務支出的評價如：醫療支出、藥品支出和其他支出等是否遵守國家法律法規。還有醫院的醫療收費標準、藥品招標采購是否遵守相關收費標準和相關審批程序，如：是否按照收費標準和醫保文件等相關規定要求操作。再有，醫院決策和業務活動的落實情況。如：是否學習落實了衛生部、市衛生工作會議精神，是否按照醫院年初制定的相關目標執行。醫院業務發展和財務預算的遵守情況，如：衛生局規財處布置的財務預決算、醫院制定的各種程序標準的遵守情況，醫院簽訂的各類合同的遵守情況，如：基建項目合同、設備購置合同等等。
（二） 評價業務活動的效率和效果
效率強調收入與支出比，效果強調達成什么樣的結果。內部審計對業務活動效率效果的評價包括對被審計部門非財務的控制活動，妥善保管資產的措施、醫療設備使用效益評價及醫院零星工程和基建工程的審核。
（三）內部審計在內部控制中的作用
隨著與國際接軌，審計理論與方法也在逐步更新，原有的對會計資料的詳細檢查，已逐步被以評價內部控制制度為基礎的審計方法所取代，這在國外俗稱為制度基礎審計，也稱風險基礎審計。這是一種通過對被審計單位內部控制存在性、合理性及有效性的評價，來確定審計重點、范圍，進而達到對該單位進行總體評價的目的。是以預防為主的事前審計。為保證審計評價的客觀公正，審計人員必須抓住控制點，所謂控制點，是指經營活動過程中容易發生錯弊，因而需要加以控制的關鍵環節，任何經營活動都可能存在幾個控制點。要求醫院采取不同的控制措施，未雨綢繆，將種種隱患消除在萌芽狀態，以保證單位經營目標得以實現。
審計人員承擔著服務與監督兩方面的職能，在單位內控制度建設中，應加強各類政策法規和專業知識的學習，不斷拓寬審計思路，改進審計方法，提高自己的業務綜合能力，增強宏觀意識。審計過程中，不能僅僅拘泥于一般的財務收支，更要注意搜集醫院經營管理過程中的各類信息；平時，要多了解國際國內最新審計動態，為單位決策者提供翔實的財務信息和管理信息，提出的意見和建議應可操作性，原則性和靈活性相結合，不能脫離實際，紙上談兵。主動參與到醫院各項活動中，完善內部審計制度，拓寬醫院內部審計工作領域，對每一項經濟活動進行監督、評價和鑒證，并提出建議，充分發揮其在醫院管理中的作用，如針對具體工作制定《基建工程審計辦法》、《經濟合同審計辦法》等。通過內控制度的實施，使醫院的管理工作、經濟工作產生一個新的飛躍以促進單位內部控制制度不斷健全和完善。
