趙進進①
中圖分類號：F271 文獻標識碼：B 文章編號：1003－0743（2003）10-0038-02
近年來，隨著醫療衛生體制改革的進一步深化，醫療競爭環境日趨激烈，醫院的生存與發展面臨新的挑戰與機遇。占我國絕大部分的非營利性醫療機構雖有部分財政撥款，但已遠遠彌補不了實際的資金需求。為了生存與發展，真正實現“走優質、高效、低耗、可持續發展之路，使人民享受質優價廉的醫療服務”的目標，各級醫院紛紛引入成本核算這種現代化管理手段，并取得了較好的成效。然而在實際操作過程中，一些難點和問題逐漸浮現，并日益突出，如得不到很好的解決，將會阻礙成本核算效果的充分發揮。
１ 政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾
非營利性醫療機構是由政府投資建立的，是具有一定福利性質的公益性事業單位，因此,服務項目及收費標準理應由政府制定。政府在制定醫療服務項目收費標準時，不僅要考慮醫院的發展，更多的還要考慮普通百姓的承受能力。為了保障人民的基本醫療需求，政府制定收費價格要考慮到百姓的實際，即從社會這個“大福利”角度出發，同時醫院的福利性質也要求其承擔一部分社會義務，不能單純以盈利為目的，因此,制定的醫療服務收費標準基本上是服務成本，有些基礎性醫療服務項目甚至定價在成本以下，但總體收費水平仍能維持醫院的正常運轉。這種定價的差別考慮，使科室在成本核算中考慮自己的“小利益”時出現了問題。
我們知道，實行成本核算僅核算科室成本有多少沒有什么實際意義，還要核算與成本相匹配的收入，確定出科室的盈余，而如何激勵科室增收節支，除了加強監督管理，還必須通過獎金分配這種最直接、費用成本最低也最有效的手段。科室的獎金一般是以科室收入扣除成本后，按一定比例進行提取(不少醫院還會將服務態度、醫療質量等考核指標列入其中以進行綜合評估，但所占比重有限，且大多是軟指標)，這樣就存在有些科室由于開展的醫療服務項目定價偏低，即使工作努力，節約消耗，但由于收入不高，使得獎金偏低，他們的積極性受到挫傷，感到不公平，因此,不斷向醫院領導提意見；而有些科室，提供的醫療服務項目定價高，收入高，為防止獎金太高醫院封頂，并不太注重成本的節約。在全院實行成本核算時如何剔除物價因素，做到公平合理，實際操作起來難度很大。
２ 科室更多追求經濟效益與醫院兼顧社會效益的矛盾
非營利性醫院的性質，要求醫院應堅持以病人為中心的辦院方向，既要講求經濟效益，還要注重社會效益，這是醫院長遠發展的基礎，也是改革的出發點。但在實行成本核算的過程中，科室片面追求經濟效益、短期效應，經常會出現一些負面現象：對于那些雖社會效益好，但經濟效益差的項目，科室開展起來就缺少積極性，比如在手術科室，醫生們愿意做那些用時少、收費高、消耗低的手術，而對那些用時很長，使用很多人力，消耗很多材料，但收費有限的項目積極性不大；在病區，為了給病人提供舒適的就醫環境，醫院給每個病區設立了陪護椅，使病人陪護能有個休息的地方，由于按物價部門的定價，陪護椅不能收費，而椅子壞了維修費用需科室承擔，因此,有些病區干脆將椅子收起，不讓使用，甚至有些科室的門窗壞了也不及時報修等等，這種結果是完全有悖于實行成本核算初衷的，不僅傷害了病人的利益，也會影響醫院的長遠利益，因此,如何加強監督管理，減少此類現象的發生，是醫院在開展成本核算的同時需同步解決的問題。
３ 現實中存在的非營利性醫院的人事制度改革與成本核算不配套引發的問題
人員費用占科室成本的較大比例。實行成本核算就是為了達到減員增效的目的，但目前非營利性醫院的人事制度改革卻相當滯后，如何科學地定崗定編，如何較好地處理科室交上來的富余人員，是人事制度改革的難點。一般來講，１名臨時護士月工資５００元，１名后勤臨時工月工資３００元，他們沒有獎金，其他福利不會高于正式職工，由于隨時會被解雇，時時有危機意識，干活勤快，不惹事生非，易于管理；而正式職工，雖然聘用制已實行了幾年，但在非營利性醫院這種事業單位，除非犯有大錯，否則一般不會被除名，仍有比較穩定的飯碗，危機意識不強，１名醫院的正式職工月工資平均１ ４００元左右，還有其他福利補貼。實行成本核算后，臨床科室，特別是后勤部門，都存在寧愿要臨時工也不愿要正式工的現象。對醫院管理者來說，從長遠角度考慮，不會同意科室太多的臨時人員代替正式職工，通過制定相關的制度規則，達到限制臨時工用數的目的，但對于科室上交的富余人員如何安置，醫院領導頗費心思。這些人員的安置也給人事管理方面帶來較大困難。
４ 后勤如何加強管理，以適應成本核算提出的更高要求也是亟待解決的難題
醫院成本核算分院級成本核算和科室成本核算，在實行科室成本核算時存在間接費用的分攤問題。然而，由于醫院設置，許多建筑的設計達不到每個科室安１個水電表的要求，因此，醫院的水電費必須按一定方法進行分攤。常用的方法是按人員分攤，帶來的結果是科室之間核算的不公平，有的科室如手術室、腎透析室用水量很大，磁共振室等使用大型電子儀器的科室用電量很大，而放療科、中醫科等，用水很少，用電也很少。按人員分攤顯得不太合理，也起不到節約用水用電的目的，如按收入分攤也和實際耗費有較大差距。后勤水電管理部門如何比較準確地提供出各科室的實際用量還需多做研究。目前，大多數醫院在實行成本核算時，對于科室的維修費采取的是醫院內部結算方式，即參考市場價格，制定出醫院后勤部門進行維修時每項服務的內部結算價格，當后勤部門為醫療部門提供服務時，按結算價計入科室成本，同時算做后勤部門的收入。在實際操作中我們發現，首先是制定一個臨床科室、后勤科室都滿意的內部結算價格都很困難，實際運行中經常出現科室對維修費花費不認可，以及對維修質量提出異議，需醫院派出人員進行仲裁，耽誤了不少人力和時間；其次也存在維修部門以經濟利益為重，一切向錢看，維修費用高的就去修，反之就互相推諉，延誤工作，導致影響醫院的全局工作。同時，醫院維修畢竟有限，還需扣除維修材料的成本，僅靠手工費基本上沒什么結余，維修部門別說獎金，有時連工資也保證不了，又不能將他們推向社會。
５ 實行成本核算過程中，醫院在物資購買、管理中出現的問題
在實行成本核算前，有些科室申請購買了一些設備，實行成本核算后，科室經測算，由于設備價值高，每月應攤的折舊額大，甚至有些設備根據物價規定，不能單獨收費，無法直接創造效益，科室就不再領取，積壓在器械科倉庫中；有些科室已使用的設備，也因經濟效益不好，還未達到報廢年限就提出上交。如果這些經濟收益不好，但社會效益好的設備的折舊都由醫院承擔，醫院承擔不起，只能硬性規定科室必須使用并承擔折舊，科室經常為此提意見。同時，在成本核算中許多科室反映，科室使用的耗材、設備要計入科室成本，但這些耗材、設備的購買使用，科室卻沒有參與，因此對這些統一由物資部門購置的設備、耗材不滿意，認為比廠家上門推銷時的報價高，有些耗材質量差，因無法正常使用而造成浪費，要求這部分成本不能由科室承擔。而物資部門反映耗材都是通過招標購買的，有時招標價格低，廠家有意降低質量標準，且使用中造成的浪費無法界定是由于產品質量不合格，還是由于科室使用不當，或缺乏責任心造成的，雙方常常為此扯皮。由使用科室自己去購買物資是不現實的，在每次招標過程中讓使用科室都派代表參加不僅會影響醫療秩序的正常進行，也會大大增加采購成本，如何協調雙方科室的關系也是醫院管理者需做的工作。
６ 當前指標核算的有限水平無法應對成本核算中科室提出的更高要求
在實行成本核算中，除設立了很多評價收益的經濟指標外，如：成本收入率、百元成本醫療收入率、人均業務收入水平、每門診人次成本收入率、床日收入成本率、成本收益率等等，不少醫院還設立了配套的管理指標，如：門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫療差錯發生率、無菌手術感染發生率等質量控制指標，防止片面追求經濟效益。但隨著成本核算的進一步深入，科室要求增加更為精確、更能體現醫務工作者勞動價值的指標，如勞動強度指標、社會效益指標、技術含量指標等。因為對于大型綜合性醫療單位，普遍存在小兒科、急診科、中醫科收入少、結余少的現象，但醫院又不可能取消這些科室，且造成這種狀況的原因也不盡相同，中醫科病人少，醫師勞動強度不大，干的少，自然科室收入少；急診科社會效益好，要求高，醫生必須技術全面，能處理突發事情，工作壓力大，但收費有限，科室收入也少；小兒科病人多，但由于兒童的特殊性，用藥少，檢查少，收費不高，但勞動強度大，如果都實行一樣的核算方法和提成比例，顯然有失公平。如何確定勞動強度系數，來量化醫務人員的實際付出，真正體現他們的勞動價值，對于核算者來講是個難題。同時，臨床科室進行診斷要求技術含量高，部分醫技科室通過使用設備來收費，相比之下技術含量低；外科系統風險大，發生醫療糾紛的幾率高，內科系統風險相對較小，如何將這些實際情況量化后在成本核算中考慮進去，也是個難題。
７ 制定科學的消耗定額的現實要求與實際操作的困難
現實工作中不可避免地會出現下列情況，一些小的核算科室由于種種原因獎金很低，因此干脆不再考慮獎金，而是大量領取消耗材料，再將這些耗材通過不法人員賣出，獲得高于獎金數倍的收入，這些活動都很隱蔽，醫院要想抓住確鑿的證據很難，因此在實行成本核算中，不能僅僅將材料消耗記入成本就行了，還要通過制定科學的消耗定額來控制科室的成本。要想精確地制定出每個科室的消耗定額，工作量太大，首先要計算１種服務項目需耗費多少種材料，每種材料需消耗多少量，這些材料的市場價是多少，得出每個服務項目的材料耗費數，然后統計出科室平均每月提供多少種服務項目，分別是多少次，不同的病況使用了不同的材料消耗，科室總共應使用多少材料消耗，這樣的方法以目前的計算水平來講花費的人力、物力過高，不劃算。如采用核算以前年度月平均消耗量來確定消耗定額的方法，雖然簡便，但不精確，同時存在以前消耗量不合理將會延續到以后仍不合理，而物價水平的變化也會影響消耗的增減。如何全面考慮這些因素，制定出基本科學合理的消耗定額是必須解決的問題。
