城市公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。日前，財政部等7個部門聯合發布通知，提出到7月31日前，所有地方要出臺城市公立醫院綜合改革實施方案，9月30日前在全國部署全面推開城市公立醫院綜合改革，使所有公立醫院全部取消藥品加成，同時將今年公立醫院醫療費平均增幅控制在10%以內。
經過一段時間的試點，全國各地方公立醫院積極出臺了相應的改革實施方案，改革試點也趨近全面推開。隨著全面醫改在公立醫院的持續深化開展，各公立醫院如何通過財務手段的完善和創新更好地為醫改服務，成為業內高度關注的話題。
財務管理面臨新挑戰
全面醫改在全國各地方公立醫院開展的過程中，由于各地方公立醫院自身實際情況不同，其財務管理所面臨的挑戰也不盡相同。
在安徽省立醫院總會計師操禮慶看來，如何解決控制費用，如何保證學科發展和新技術應用，如何解決基金安全與保證病人對更高健康需求權之間的多重矛盾，是困擾著各級醫院財務人員的主要難題。
如今，政府對公立醫院的績效評價體系，以及醫保基金對公立醫院的考核指標，均要求醫院進行費用控制，切實減輕病人負擔，保證醫保基金安全有效。
同時，醫保付費也將由過去按項目付費，逐漸向按病種付費或按總額付費改變，這將會給醫院收入增長“蓋上蓋子”。因此，醫院必須更加重視成本控制，方可適應新形勢。
此外，全面醫改取消了藥品加成，降低了大型設備檢查的價格，醫院收入補償由原來的財政補助、服務收費、藥品加成3種渠道轉變為財政補助和服務收費兩種渠道。但是，醫療服務價格調整不到位等問題，還是給醫院運營平添了諸多壓力。
操禮慶表示，在中西部欠發達地區醫療資源相對不足、公立醫院基本建設相對滯后等現實情況下，政府可考慮幫助醫院分擔基本建設、大型設備購置等所需資金。
更為重要的是，全面醫改不僅對于公立醫院的運營帶來較大沖擊，對于醫院財務管理的模式也提出了更高的 要求。
“醫院的財務管理面臨全新挑戰。
一是管理層是否充分意識到醫改對財務管理提出了更高要求；二是財務團隊尤其是財務負責人，能否理解財務在全面醫改過程中應扮演怎樣的角色，有無充分理解醫改對財務管理的沖擊所在，以及有無能力應對全面醫改帶來的挑戰等。”廣東省人民醫院計財處處長鄭陽暉說。
需向精細化管理轉型
在全面醫改的背景下，公立醫院的當務之急是轉變管理理念，由過去的粗放式管理轉變為精細化的管理。
變革或將帶來一定管控風險，加強內控建設至關重要。據北京中醫藥大學管理學院副教授、副研究員洪學智博士介紹，目前我國對分級診療政策的重視程度不斷提高，而作為分級診療重要操作手段的“醫聯體”這一發展模式，使醫院與下級社區衛生服務中心、基層醫療機構在人、財、物等方面均實現了不同程度的結合。在此過程中，公立醫院應設計有效的風險管控體系，特別是在人力資源政策、財務、資產控制上設計科學、可行的操作模式，防范可能出現的經濟風險。
同時，取消藥品加成，意味著將醫院藥房從利潤中心變成了成本中心。但是，藥品流通領域的“灰色收益”短時間還難以完全去除。因此，公立醫院應從采購管理上加強內部控制，在采購申 請、執行、驗收、支付環節等設計有效的不相容分離措施，防止腐敗和回扣行為的發生。
此外，醫保支付方式的調整，將直接影響到總額預付制的推廣、單病種付費等政策的實施，并對醫院收入造成沖擊。因此，在管理實務中，公立醫院應加強收入分析與成本控制，通過“節約成本”避免醫保部門的處罰；加強對收入結構的分析，防止出現年末“推諉病人”現象發生；合理設計核算、考核分析與評價機制，加強與臨床部門的信息溝通，強化內部控制管理。
以安徽省立醫院為例，“為主動適應控費考核及醫保支付方式調整等醫改政策，我們對藥品與耗材的使用主動進行了控制，減少進口材料及輔助用藥的使用量，促使醫院收支結構得以調整優化。”操禮慶告訴記者，為強化成本控制，醫院在前期科室成本核算數據的基礎上，對各核算單元的數據，特別是間接成本分攤的數據進行分析，修正分攤系數，力求各單元核算結果更直接可控。對醫院不同類別的支出，則加強歸口管理部門的職責，強化成本管控。
細化醫院戰略目標
此外，安徽省立醫院還加強了全面預算管理，細化醫院戰略目標于預算年度工作中。在預算編制環節，明確工作效率指標計劃及成本控制要求；在預算執行環節，嚴格執行已批準的預算；在預算分析與考核環節，嘗試對部分預算項目進行投入產出的績效評價，并將評價結果運用到日常管理中，使得全員預算意識成為自覺行為。
在鄭陽暉看來，基于全面醫改給公立醫院發展帶來的新形勢，財務管理亟待進行轉型升級，即從核算型轉換為管理型。同時也要求加強財務部門人才隊伍建設，培養與提升財務人員尤其是財務負責人的戰略思維以及綜合處理能力，最大程度地利用專業知識進行醫院價值管理與創造。
“此外，業財融合作為公立醫院財務轉型的基礎，也應予以強化。”鄭陽暉建議，公立醫院可考慮從業務的角度找到可改進的管理單元。如果藥品耗材增長過快，那么醫院不能只單純地從會計科目角度去分析，還要從科室、耗材品規、操作者等多個角度進行分析，尋找可改進的管理單元。這樣做的最終目是找到問題的源頭并加以有效解決，從而更好地引領醫院精細化管理。
