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醫改，是一項重大民生工程也是世界性難題。近年來，黨和政府將人民健康放在優先發展戰略地位，堅持保基本、強基層、建機制的指導原則，全面推進醫改向縱深發展。
開展基層醫療衛生機構補償機制改革，是浙江深化醫藥衛生體制改革的一項實踐探索。浙江緊緊圍繞維護公益性、調動積極性和保障可持續性的基層綜合改革要求，以轉變財政投入方式為重點，開展建立“專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤”的新型補 償機制改革，2016年選擇海鹽、嵊州、義 烏、江山四個不同發展水平的縣市先行試點， 2018年擴大至30個縣（市、區），取 得了不錯的效果，為醫改的“浙江解法”寫下了濃重一筆。 領會改革意圖，厘清改革目的 習近平總書記在2016年全國衛生 與健康大會上指出，醫改已到了“啃硬骨頭”的攻堅期，要堅持以基層為重點，以改革創新為動力，著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度等五項基本制度建設上取得突破。
我國人口基數大，醫療資源相對有限，要 真正解決老百姓的醫療衛生需求，就需要一個強有力的基層作為網底和基 礎提供支撐。2010年，我省基層醫療衛生 機構分批實施基本藥物制度并實行零差率銷售后，財政部門相應制定了對基層醫療衛生機構的投入政策，加大基建設備方面投入力度，并對基層醫療衛生機構運行收支實行“ 核定任務、核定收支、績效考核補助”的補助辦法，堅持財政承擔基層醫療衛生機構經常性收支差額的“兜底”責任，對促進基層醫療衛生機構回歸公益性發揮了關鍵作用。
但是，這些年在推進基層綜合改革過程中，一些舊矛盾沒有得到根本解決的同時，又出現了一些新問題，突出表現在基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性和服務效率下降、基層“兩個留不住”（醫生留不住、病人留不住）、財政資金高投入低績效等等，老百姓對醫改的獲得 感不明顯。2015年，省財政廳、原 省 衛生 計生委根據財政部、原國家衛生計生委要求，經過廣泛調研和充分醞釀，出臺了新型補償機制改革的政策意見，通過試點先行以點帶面逐步推進改革。總結改革的成效，可 以 概括為三個方面：
一是通過改革激發基層醫療衛生機構形成積極主動提供優質高效服務的內生動力。改革后，除了以建設發展等非經常性支出為主的項目實行財政專項補助外，對基層醫療衛生機構的經常性支出，原則上由政府或醫保及患者個人按標準付費購買補償，財政資金從與經常性收支差額關聯轉為與其工作數量和質量直接掛鉤，基層醫療衛生機構不再干好干壞一個樣，引導基層將關注點從怎么向政府多爭取經常性收支差額補助轉向如何做好優質服務提高服務效能，從“要我做”轉 向“ 我 要 做 ”，激勵基層自覺、自愿在提質增效上下功夫。
二是通過改革營造基層醫療衛生機構間適度競爭的政策環境和氛圍。通過建立以標化工作當量購買服務為核心的財政資金分配辦法，服務的標準要求和計算的依據辦法完全公開、透明，將原來按單位割裂開來的財政資金分配行為轉變為一個整體性的安排，在財政用于購買服務資金總量一定的情況下，可以形成基層醫療衛生機構之間相互競爭、能者多得的市場機制，從而激發基層整體的活力。
三是通過改革創新財政投入方式進一步提高財政資金績效。當前，我省醫改工作重心已由增投入為主轉向建機制與增投入并重，基層補償機制改革將財政投入方式由“兜底包攬”轉向“購買服務”，可 以 利 用經濟利益杠桿撬動基層醫療衛生機構提高服務意識，增強內在活力，改 善 基本醫療衛生服務質量，促進財政資金使用績效最優化，最終讓基層得益、百姓受惠。 突出難點重點，抓好改革關鍵 實施基層醫療衛生補償機制改革，就是要從基層醫療衛生的行業特點出發，著力在機制創新完善上下功夫。
一是合理界定政府與基層醫療衛生機構之間的責任。政府承擔的基層醫療衛生機構舉辦責任，具體落實到補償機制上就是建設發展投入責任。相應的，基層醫療衛生機構承擔的是日常運營責任，政府不再對它的經常性運行收支包攬 “兜底” ，轉為通過構建模擬內部市場，采取契約制形式對其按標化當量法實行購買服務。通過建設發展責任與日常運營責任分離、 “保”與“買”結 合，讓基層醫療衛生機構從原來的建設發展負擔中脫出身來，達到激勵基層醫療衛生機構集中精力、全 力以赴抓好服務的目的。
二是正確理解多渠道補償“變”與“不變” 的關系。所謂 “不變” ，指的是改革后基層醫療衛生機構服務收費、政府投入兩個收入來源渠道沒有發生改變，繼續完善多渠道補償機制的要求沒有發生改變， 除了政府投入，基層醫保和價格方面的改革同樣非常重要。所謂“變”，就是服務收費、政府投入兩個渠道的內涵發生了改變，改革后的政府投入主要指以建設發展為主的財政專項補助，原有的其他補助資金已轉為購買服務資金，嚴格來說，基層醫療衛生機構獲取的政府購買服務資金性質上與醫療服務收費收入已經沒有區別，只是付費的主體轉換成了政府。
三是堅持存量調整與增量引導結合。基層醫療衛生機構補償機制改革本質上是機制的改革，重在優化財政存量資金投入方式和提升使用績效。為了增強改革激勵，省財政廳也支持有條件的地方按照改革的原則要求，在改革平穩實施后，在對購買服務項目成本進行科學測算的基礎上，逐步完善、調 整 與服務成本相匹配的財政付費標準，通過提高基本公共衛生人均經費標準等方式合理增加財政購買服務資金。
四是努力兼顧公平與效率的統一。基層是全社會醫療衛生資源配置的“洼地” ， 同時與醫療衛生服務相關的關鍵要素也不全面、不充分、不平衡，在 講 效 率的 同 時 還必須兼顧好公平。為此，改革推出了兩個措施，一是引入調整系數，即根據不同基層醫療衛生機構地理交通、服務規模、基 礎 條件、綜合能力等因素的差異化情況，統籌確定調整系數，從而對財
政付費購買標準進行調節；二是建立“ 托底 ”機制，對地處山區、海島且因服務人口稀少等客觀因素造成收入不足以彌補正常運行所需合理支出的基層醫療衛生機構，根據實際制定相應的補助政策，通過財政專項補助形式確保機構正常運行和人員合理待遇。
五是穩妥處理部分基本醫療服務的購買服務政策。按照補償渠道，基本醫療服務應該通過醫保和患者個人付費補償，但是考慮到改革前財政安排的經常性收支差額補助是對包括基本醫療和公共衛生服務在內的整個收支的補助，并且目前基層的部分基本醫療服務收費價格存在偏低的情況。為了不影響基層開展基本醫療服務的積極性，作為過渡，改革 初 期 將 部 分 基本醫療項目結合現有醫療收費補償情況納入購買服務范圍，今后在價格調整等政策條件到位后再逐步退出。
六是同步建立評價制度確保服務績效。為保證精準購買、加強服務監管和風險控制，必須建立全過程績效評價制度。從四個試點縣市經驗看，信息化是保證評價工作客觀、規范、準確、有效的重要手段。由于信息化需要一定的建設周期，各地基礎條件也不一樣，因此要給予高度重視， 長遠謀劃，加快建設。省財政已 在2018-2019年醫療衛生轉移支付中共 安排2.3億元補助資金，推動各地開展配 套信息化建設，下一步還將繼續給予必要的支持。 強化組織實施，確保改革實效基層醫療衛生機構補償機制改革已 被省委深改組列入2018年重點可復制
可推廣的改革項目清單，充分說明這項改革得到了省委省政府的肯定。各級財 政部門要高度重視，按照2019年底所有 市、 縣（市、區）全部建立符合基層醫療衛生機構特點的新型補償機制的時間節點要求，著力抓好改革推進工作。
一是加強改革組織領導。財政部門要切實履行改革的牽頭職責，與衛生健康部門緊密配合，科學開展測算，周密制定改革方案，統籌安排改革資金，保 證 方案 因 地制宜、實 事 求 是、科學可行。市級財政、衛生健康部門要加強對所轄縣（市、區）的工作指導，按照省里明確的改革時間要求，協調好市域內改革進度安排。省財政廳要會同省衛生健康委繼續做好對全省的政策指導和改革進度的跟蹤督導等工作。
二是加強政策宣傳引導。補償機制改革事關基層醫療衛生機構和醫務人員切身利益的調整，各地在改革過程中，要主 動、準確地加強宣傳，向基層醫療衛生機構和醫務人員闡明改革政策，讓他們充分了解改革的意圖和目的，理解、支持和主動參與改革。改革實施中要密切關注相關社情輿論，引導構建良好的改革氛圍。此外，還要主動與人力社保、發展改革等部門加強協調，及時通報補償機制改革情況，積極爭取各相關部門的支持，形成改革合力。同時， 各地還要以補償機制改革為突破口，深化基層薪酬制度改革等一攬子改革，形成綜合改革效果。
三是強化管理評估。基層醫療衛生機構補償機制改革涉及主體多、人 群 廣 ，許 多 因素不可預見，具有一定的復雜性。因此各地要加強對改革進展的動態監測和科學評估，及時研究和解決改革過程中出現的難點和問題，不斷改進和完善政策方案，確保改革平穩推進和取得實 效。作者系浙江省財政廳副廳長
