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李瑞霞劉亞娜
現狀綜述
DRGs即按疾病診斷相關分組 (Diagnosis RelatedGroups, DRGs ) 付費，就是以病人的診斷類型、治 療手段、嚴重程度等因素為依據， 將其歸入不同的診斷相關組，并以 組為基礎，對應確認醫療收費價格 和醫療保險支付標準。DRGs最初 產生于美國。1984年，為了鼓勵醫 院在最低支出的情況下能保證提供 最高質量的醫療服務，同時消除醫 療資源浪費和醫療服務效率低下， 美國醫保首次推行預付制度一DRG 付費制度，以控制醫院支出的快速 增長。隨著全球醫院管理和醫療體 系的需要，DRGs付費在世界范圍 內被不斷推廣，同時也隨著時代的 發展和各國國情不斷的修改和完善， 現如今的DRGs,已經發展成為根 據疾病診斷和醫療服務進行分類， 并將臨床就醫患者的治療過程、醫 療資源、疾病風險程度相近的病例 進行串聯組合的先進管理和付費 方式。
可以說DRGs付費是一種系統 化和信息化的醫療管理工具，它不 僅可以進行患者的醫療支付管理， 而且可以進行醫院的預算管理和診 斷服務管理，讓醫院復雜和繁瑣的 管理真正實現系統化，信息化和公 開化，真正實現了以服務患者為中 心，是協調醫療服務、醫療費用和 醫療績效統籌發展的運營模式。
我國為了實現全民健康的目標, 2018年12月國家醫保局頒布了《關 于申報按疾病診斷相關分組付費國 家試點的通知》，在部分城市相繼 開展DRGs試點工作，此文件的發 布標志著我國正致力于探究和落實 與我國醫療服務系統和醫保管理能 力相匹配的DRGs標準。2019年6 月國家醫保局等四部門又聯合發布 了《關于印發按疾病診斷相關分組 付費國家試點城市名單的通知》， 將30個城市納入DRGs付費試點 城市。2021年3月國家醫保局發布 2020年醫保事業發展統計快報，介 紹了醫保支付方式改革的最新進展, 顯示30個DRG試點城市已全部通 過模擬運行前的評估考核，進入模 擬運行階段。
2021年2月為持續推進醫保 DRGS DIP支付方式的改革，《關 于印發公立醫院成本核算規范的通 知》由國家衛生健康委、國家中醫 藥管理局聯合發布。醫院結算方式 將從原來的按項目結算轉變為按標 準路徑確定的支付標準結算，標志 著醫院管理以收入為中心的時代結 束，以成本為中心的時代到來。在 DRG付費模式下，如果醫院診療活 動的業務成本超出醫保支付額度， 醫院就要承擔超支部分。若想獲得 盈余，醫院必須從成本管理精細化 切入，合理配置醫療資源，轉變醫 務人員觀念，嚴格管控醫療成本， 優化醫療費用結構，建立一套合理 的成本管控體系，是當前醫院所面 臨的一項重要課題。
二、研究目標
根據DRG付費的政策，醫院需 要以有效控制醫療費用支出，提高 醫療管理質量，嚴格控制每位病患 的醫療成本，降低過度醫療行為的 發生為目標，建立一套完善的成本 管理績效考核體系，為醫院深入開 展DRGs付費成本管控積累工作經 驗和方法。
(-)優化規范臨床瓏管理。 在確保醫療質量安全的前提下，進 一步優化規范臨床路徑標準、建立 DRG病組成本標準的預警提示，合 理控制DRG病組費用成本。
（二） 開展院級DRG成本管 控分析。通過對照全市DRGs組費 用消耗的平均水平，對醫院DRG病 組進行比較分析；對醫院、臨床及 醫技科室的醫療服務項目進行盈虧 分析，以便對DRG成本采取更為精 細化的管控措施。
（三） 開展科室DRG成本管 控分析。通過調取HIS大數據，以 科室為單位對病人費用結構、項目 收入、DRG收入、醫療組收入等 數據項進行動態分析與監測，明晰 DRGs費用消耗情況。
三、研究思路與框架
（—）根據DRG付費方式改革 制定醫院管理計劃，建立醫院DRG 組織管理架構，成立DRGs付費工 作領導組，下設六個專項工作組， 明確分工、職責及負責人。建立各 職能部門任務清單，明確職責和責 任人,定期召開工作例會,討論分析, 學習提高，解決問題。
（二） 分析病案首頁和醫保費 用清單，針對兩者的不同進行分析， 明確責任處室，財務對費用模塊逐 項梳理，結合醫療票據的收費項目 進行對應。
（三） 通過信息化手段完成系 統的互聯互通，完成數據的集成、 清理、分析，項目、病種成本核算 及DRG費用分析軟件的開發，科室 成本信息分析調研、病種資源消耗 信息收集等。
（四） 建立病種（DRGs ）的診 療規范，優化臨床路徑，規范醫生 的醫療行為，減少不必要的醫療服 務，從而降低醫療費用。
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（五） 提升個性化指標體系，醫院內部最核心的差異性源于學科，利 用學科和新技術的開展提升醫院的評價指示。
（六） 搭建DRG成本質控平臺，提高工作效率，分析優化收入結構， 細化成本項目內容。
定點醫療機構
醫系統 球皿平臺
疑問病歷討論
臨床修改
結算信息
已提交病例的匆•組情*
已結算未提交分組的病歷
出院結算
臨床下達 出院通知
醫院信息 系統
待確認狀態
政府會計研究
病歷無誤」
病案室 病歷質控 :次病歷審彳
醫保辦
無異議
I*—付費結算
最終分組
結果鎖定
圖1 DRG成本質控平臺
四、研究內容與方法
DRG付費改革，從醫保管理的角度確保基金平穩可持續使用，提高醫 保基金使用率，控制醫療費用不合理增長，使醫療資源得到合理利用，醫 院運營能力得到提升，增強醫院間的競爭能力。
從醫院管理角度，規范診療行為，提高病案編碼的準確性，推動醫院 管理向科學化、高效化、精細化、強健化發展，加強與醫保部門的溝通， 維護醫院利益，通過對醫療服務的科學合理定價，平抑醫療成本支出，有 效應對醫院之間的公平競爭O
醫院在DRG付費體系下進行成本核算時，為了確定項目、病種、 DRGs組盈虧，需要通過對醫院科室費用、病種費用、醫療項目費用、病案 首頁數據，費用結算清單等大數據進行梳理，將各項成本費用進行分配和 歸集，使各項醫療收入與對應的成本費用相配比。運用作業成本法，計算 出DRG病組成本。結合病案、臨床、醫保反饋意見，進行數據綜合質控， 優化數據產出質量，達到最優的醫保支付數據。
（-）成本核算數據采集包括：收入數據的采集、成本數據的集成及 分析，按規范路徑采集核算成本所需收入、耗費基礎數據。醫院的醫療服 務項目均有統一的收費標準，進行成本核算時，應根據政府會計制度的要求, 對門診和住院醫療收入明細數據進行采集匯總，根據資金來源對項目核算 期間科室發生的衛生材料、藥品等消耗數據進行采集，在以DRG組為成本 核算對象時，可細化至每一項收費項目，歸集核算各病種醫療服務所消耗 材料成本、藥品成本及人力成本等O
（二）信息系統的改造。通過藥品、耗材編碼的對接，基礎工具的搭建, 成本核算體系的構建等準備工作后，進行模擬運行建設。包括相對權重的 測算、病案首頁的修訂、電子病歷系統的改造、數據校驗等信息系統的改造。
（三） 合理利用醫療資源，促 進醫院成本管控。根據資源消耗結 構，結合DRG病組付費標準，做好 病組成本核算單元分析。利用醫院 大數據，對相關病組數據結構進行 分析，首先對無利潤的藥品、耗材 費用的管控，通過科學的論證評估， 滿足醫院臨床需求，降低運營成本。 同時對費用占比較高的項目細化分 析原因，達到成本管控的目的。
（四） 依據DRG成本核算規 則進行分析。DRG成本核算_般采 用醫療服務項目及材料、藥品成本 疊加方法進行核算。也就是說，醫 療服務項目成本核算的準確性將決 定DRG成本核算精細程度。通過醫 院之間、病組之間的橫向、縱向比較, 醫院可以精準分析病組成本合理定 價區間、成本結構變化，病組的難 易程度，為醫保協商談判提供精準 的依據。
（五） 績效考核對DRG付費 的薪酬激勵。通過科學管理臨床路 徑，縮短醫院平均住院日，優化臨 床管理，發展重點專科、優勢學科， 規范醫療行為。依托歷史數據及 DRG分組結果，將科室醫療成本管 理和醫保費用管理成效相結合，優 化績效分配方案，兼顧內部分配的 公平性和醫院管理目標的要求。
五、結果分析與討論
按照DRG付費后，醫院要取得 盈余，就必須要在成本控制上有所 突破，必須掌握每一個DRG病組的 治療成本，才能明確運營管理方向， 促進學科發展，為醫院決策提供數 據支撐。
（一） 推行DRG付費所期望達 到的目標是實現醫、保、患三方共贏。 通過DRG付費，醫保基金使用效率 更加高效，對醫療機構和醫保患者 的管理更加精準；醫院方面診療行 為更加規范，醫療支出得到合理補 償，醫療技術得到充分發展；患者 方面能夠享受到更高質量的醫療服 務，減輕醫療經濟負擔，同時也使 結算方式也更加便捷。
（二） 提升醫療服務效率。醫 院在日常管理中，以績效考核為導 向，充分結合費用消耗指數、時間 消耗指數等相關指標，引導科室以 醫療服務質量、工作效率、成本控制、 病人滿意度等指標為核心，將耗材 占比、平均住院日、三四級手術占比、 基本藥物占比、醫療成本率等指標 量化考核，并設置等級和權重，充 分調動和發揮員工的潛能和積極性, 從而促進醫療服務工作的高效性。
（三） 在制定DRG病組收費價 格時，醫保部門會以醫院的平均成 本作為定價的重要依據，將成本核 算結果運用到醫療服務定價中，為 完善醫療服務科學合理定價和動態 調整機制，合理補償醫療成本（價 格收費補償、政府財政分級分類補 償、醫保基金補償，優化資源配置）, 提高資源利用效率提供參考依據。
（四） 醫院通過有效控制醫療 費用支出，規范醫療行為，提高醫 院的醫療質量，嚴格控制每位病患 的醫療成本，降低過度醫療發生的 可能性，減輕患者的負擔。
（五） 醫院在優化病種成本核 算過程中，更加注重對醫療水平及 醫療服務質量的內涵管理，促進了 醫院績效考核指標體系的完善，通 過將病種成本核算納入績效考核， 控制不必要的醫療成本支出，提高 醫院的有效收入。要堅持三大核心 要素，即以有效產出、去庫存、降 低運營費用為重點，解釋醫療行為 與增加有效產出、提高科室績效的 關系，使醫務人員將有效產出理念 貫穿于日常醫療行為中，起到激勵 醫務人員的作用。
在DRG付費體系下，醫院的成 本管控工作將是一項長期而艱巨的 任務，推動醫院成本管控精細化需 要醫院成本管理相關科室和臨床科 室之間的良好協作和配合。通過對 建立完善成本管控體系的持續探索, 深入剖析成本核算中存在問題，針 對痛點積極尋求相應的解決方案， 以制度的形式固化規范成本核算模 式，提高全員成本意識，使醫院實 現從“粗放式擴張增收模式“向“內 涵式精細化提質增效模式”的轉變。
作者單位天津市第三中心醫院
