新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。實行“ 征“” 管“” 監”分離的運行機制，維護農村合作醫療保障救助基金的安全，合理確定農村合作醫療保障救助基金收取標準和報銷比例。
一、新農合發展史及其現狀
說到新農合就不得不提到在我國輝煌一時的農村合作醫療制度，它曾經為世界各國，特別是發展中國家普遍存在的問題提供了一個可借鑒的范本，不僅在我國受到廣大農民的認可，也在國際上得到廣泛的好評。世界銀行和世界衛生組織曾把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。我國的農村合作醫療在近50年的發展歷程中，先后經歷了萌芽階段、初創階段、在上世紀60、70年代達到了鼎盛，但在80年代后期隨著中國經濟的不斷發展與改革開放的不斷深化，各行各業競相發展，國家越來越需要將大量的資金運用到其他更有利于經濟發展的項目上，相比之下國家對農村醫療費用大包大攬的做法，已經不適應新形勢的發展需要，農民的醫療費用成為沉重的負擔，隨著國家對農村醫療制度的轉變，農村合作醫療逐漸解體。雖然中國在幾代領導人的正確領導下經濟飛速發展但廣大農民在醫療方面卻沒有得到真正的實惠，甚至因病致貧、因病返貧的大有人在，農民看病難、看病貴，有的連最基本的醫療都得不到保障。隨著我國社會不斷發展與進步，國家及相關部門已經意識到農村醫療問題是關系到黨和國家深遠性發展與社會和諧的大問題，是國計民生問題。為此，國家衛生部積極組織專家以及在各地方衛生醫療機構的大力配合下，于90年代中期，開始了新型農村合作醫療的研究與探索，但在最初由于廣大農民在醫療方面長期沒有保障，對新型農村醫療合作制度不信任，擔心醫療制度不長久，自己交的錢會“打水漂”，一去不復返，因此農民參保率很低，大多數人還是相信錢放到自己的口袋中更可靠、更安心。在這種情況下2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”， “到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”。 按照“十一五”規劃的要求，新型農村合作醫療到2010年的覆蓋面達到農村的80%以上。2009年年初，國務院通過了《關于深化醫藥衛生體制的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》決定“加快推進基本醫療保障制度建設，新型農村合作醫療參保率提高到90%以上，2011年對新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額”。2011年2月17日中國政府網發布了《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，這份文件明確指出2011年政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。目前我省新農合統籌資金32億多元，住院報銷比例已達到80%。截至去年年底，全省新農合制度實現省內全覆蓋，新農合統籌資金使用率提高到90.48%。而在2011 年全國衛生工作會上訊息，“十二五”時期我國將爭取將新型農村合作醫療的人均籌資水平提高到300 元以上。這意味著新農合人均籌資水平將在“十一五”的基礎上翻一番，保障能力將得到提升。在國家大力扶持下，農民的醫療保障有了長足的發展，廣大農村患者對于醫療技術水平與服務質量的要求越來越高，且農村的醫療費用也急劇上升，如何在滿足農村醫療服務需求與迅速增長的醫療費用中找到一個平衡點，成為目前新農合面臨的主要問題。國家醫療政策的不斷出臺，中央、地方、個人的投入不斷加大，醫療費用持高不下，甚至不斷攀升，所以我們在不斷“開源”的同時也要注意“節流”，有效控制醫療成本，改變目前新農合醫療支付方式將有效改善這一問題。
二、新農合支付方式的選擇
改革支付方式是新型農村合作醫療制度控制醫療費用、提高參合農民受益率過程中的關鍵點和難點。改革醫藥費的支付方式，建立有效的供方醫療成本控制機制，從而降低因醫療供給方誘導需求而引發的過度醫療行為，是成功推行新農合制度、深化醫藥衛生體制改革的主要制度保障[1]。現階段，我國公共衛生事業特別是農村地區很薄弱，政府對醫療衛生的投入與以往相比有了一定程度的提高，但缺口依然很大，加上城鄉資源配置不合理、醫療保險制度不健全、醫院管理體制和運行機制不完善，醫藥費用急速上漲等諸多問題，導致患者、政府、醫務人員三方都不滿意，因此改革醫療服務的付費機制迫在眉睫。
長期以來，在醫療服務的實踐中產生了“后付制”和“預付制”兩大類支付方式，又可以細分為“按服務項目付費”、“按總額預付制”、“按病種付費”、“按單元付費”、“按績效付費”、“按床日付費”、“按人次付費”、“按人頭付費”等多種形式。而在醫療費用支付方式上既要兼顧效率與公平，又要有效控制醫療費用增長，合理補償醫療機構，充分調動其積極性，保證新農合的正常良性運行，單單用一種支付方式是不可能做到的，建立一種以醫療費用總額預付制取代病人按醫療服務項目后付制、以臨床路徑為基礎，實行單病種付費取代大病統籌、以多元支付方式取代單一項目的付費方式是大勢所趨。
現階段按服務項目付費方式是我國較普遍的一種付費方式，其主要優點是，首先，不同的服務項目都有相應的定價，做一個項目按照相應的價格支付一定的醫療費用，提供多少種服務項目，就收取多少種醫療服務項目的費用，易于被醫患雙方理解和接受，便于開展實行。其次，由于醫療機構的收入直接與服務量掛鉤，容易調動其工作積極性，醫方不會推諉病人。其主要缺點，一是醫療服務是一種專業性和技術性很強的服務，患者與醫生兩者間有醫療知識上的差距，形成信息不對稱，出現“市場失靈”現象，患者對采取哪些診療措施沒有發言權，只能被動接受，醫方在逐利行為的驅使下提供過度服務，誘導需求，醫方喜歡多開藥，開貴藥，喜歡多開檢查，高價檢查，甚至喜歡運用高價的高精尖檢查和治療手段，導致醫療費用不合理上漲。二是由于醫療服務收費項目種類繁雜，管理成本較高，工作量非常大。三是醫療機構成本控制意識薄弱，為了創收不斷引進先進的診療設備，造成醫療資源的浪費。在醫療費用飛快發展的今天，按服務項目付費已經不適應作為普遍采用的付費方式，只能適用于特需的情況下。
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總額預算付費方式是由醫療保險機構與定點醫療機構協商后確定某一定點醫療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫療保險機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，不論實際醫療費用支出多少，都以這個預算數作為支付的最高限度，來強制性的控制支付，而定點醫療機構對保險范圍中的所有參保人員必須提供規定的醫療服務[2]。其主要優點：一是醫療保險機構對醫療機構的工作量和醫療總費用進行控制，有效的抑制誘導需求，使醫療費用得到有效的控制，因而這種付費方式對醫療費用的控制是最可靠和最有效的。二是由于醫療總費用一定，使得醫方不僅要主動努力控制費用，進而在服務量上也主動努力，才能保證最終有所結余，這使得醫療機構不再是控制醫療消費的消極方，而是積極主動的參與者，這對于有效降低醫療費用是至關重要的。三是由于醫療費用的控制權交給了醫療機構，簡化了醫療保險機構的管理程序，成本大大降低。其主要缺陷：一是科學合理的制定預算總額比較困難。預算定的偏高，會導致醫療供給不合理的增長；預算定得不足，會影響醫療機構工作積極性，也會影響參保人員的利益。二是總額預算控制后，如果缺乏相應監督措施，醫療機構可能會出現選擇患者的行為，如選擇癥狀輕容易治療的患者，推諉癥狀重不容易治療的患者，以減少自己的醫療服務成本。三是此方法減少了激勵效應，從而降低了醫療機構主動提供服務的積極性，服務質量態度可能會下降，排隊候診、住院的情況可能出現。
按人頭付費方式即按照既往數據，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫療費用上漲等因素確定付費標準[3]。主要優點是，方法簡便易行，易操作，控費效果較好，管理成本不高。主要缺點是，誘導醫療機構選擇患者，甚至分解患者住院次數，以獲取更多的人頭費，容易導致醫療機構重量不重質，使醫療服務水平下降。
按病種付費方式是以國際疾病診斷分類標準（ICD–9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度及有無合并癥、并發癥確定疾病診斷相關組分類標準，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，并預先支付給醫療服務機構的醫療費用支付方式[4]。主要優點是規范了醫療機構的醫療行為，減少不必要成本消耗，在一定程度上統一了醫患雙方的利益，有效地緩解了醫患矛盾；為醫療基金的科學管理提供了客觀的標準，有助于基金管理及基金使用效率。此種方法在美國、澳大利亞、德國等發達國家得到廣泛應用，實踐經驗總結，其在醫療費用控制方面有顯著的作用，對于我國醫療服務支付方式改革具有借鑒意義。但由于按病種付費方式基礎工作投入大，管理成本高，對醫療信息系統要求比較高，且按病種付費方式需要科學的病種成本分析，目前我國醫院尚未做到真正的全成本核算，按病種付費方式在病種的選擇上有一定的局限性，所以這一付費方式很難涵蓋所有住院病例，應用范圍受到限制，目前在國內全面實施條件還不成熟。
以上幾種支付方式均各有利弊，沒有一種是最優的，可以獨立成事。而新農合支付方式的選擇將直接影響到各個醫療機構醫療行為的發生方式，完善有效的醫療費用支付方式將對控制醫療成本和費用，醫療資源的合理統籌、分配、利用及醫療機構積極性的調動起到關鍵的作用。制定科學、合理、可行的支付方式，保證醫療服務的公平、公正、可持續發展，單一支付方式各有利弊，實行效果也各有不同。既要做到有效控制費用、方便管理，又要合理補償醫療機構支出，充分調動其積極性，單一支付方式很難同時實現這一雙重目標。將幾種不同支付方式相混合，抵消某種支付方式的負面影響，保留其優勢特征，從而組合成較好的支付方式，才是有效控制醫療費用的有效手段。
國家衛生部門應組織專家組研究制定《臨床路徑單病種目錄及費用標準》并定期修訂。按照新醫改方案要求“加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉、鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡”和“逐步建立分級診療制度”。支付方式的選擇要根據不同情況選擇不同的支付方式組合，對于服務范圍小，對象穩定的村衛生室，實行“按人頭付費”方式。對于各地區常見病、多發病差異較大的鄉鎮衛生院，可以采用“總額預付制”方式。對于醫療技術水平較高，服務覆蓋面較廣的縣級醫院，可以實行“總額預付制”、“按病種付費”、“特需按項目付費”相混合的支付方式。政府職能部門要廣泛征集意見制定公開、公平、合理、方便、快捷的新農合醫療支付方式，規范醫療機構的醫療行為，有效控制醫院成本，保證醫療質量及用藥安全，取信于民，我國的醫療事業才能越走越寬，越走越順。
參考文獻
[1]丁錦希，顧海，耿露，趙悅.新醫改政策框架下醫療費支付方式評價分析———基于對江蘇省新農合付費方式的實證研究[J]. 云南社會科學，2011，（1）.
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