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武岡市人民醫院 周 建 李 瓊 馬斯琪 王艷華 謝華容
目前，公立醫院基于DIP付費實施全成本核算研究及應用尚處于探索階段。隨著國家深化醫藥衛生體制改革的進一步推進和DIP醫保付費改革的推廣，必然倒逼醫院從規模擴張向質量效益型進一步轉變。通過研究DIP付費下全成本核算存在的問題，建立DIP新模式下的全成本管控機制和具體舉措，解決醫院實施DIP過程中的實際成本管理難點和疑點，從而提升醫院的財務管理水平和運營效率，達到提質增效的目標。
一、基于DIP付費下全成本核算與管理的研究意義
我國的各地醫療保險管理機構原來基本上實行的是總額預算控制，醫療機構存在減少必備醫療項目及拒收超次均費用病患等問題，降低了醫療服務的效果和病人滿意度。隨著DIP醫保支付改革的進一步推進，必將影響醫療機構對成本、績效、信息系統及管理模式等方面的改變，因此研究基于DIP下的成本核算和成本管控具有現實意義。
(一）有利于提升醫院運營效率和效果
隨著國家深化醫藥衛生體制改革的進一步推進，破除了“以藥補醫”機制，醫療保險機構加大了對醫療費用的次均費用控制和總額控制，出現了大額的壞賬損失與結算差額，私立醫院發展勢頭迅速，病源分流現象凸現，進一步擠占公立醫院盈利空間，同時地方財政困難導致對醫院投入甚小，藥品衛材帶量采購進一步推進，逐步施行DIP醫保支付改革。通過研究DIP付費下的全成本核算和管理，從而提升醫院的財務管理水平和運營效率。
（二)促使醫院提升成本管控水平
當前，公立醫院出現收不抵支的現象較為普遍，資金壓力較大，高質量發展受到極大挑戰，傳統財務管理模式不能為醫院管理者提供決策支持。通過研究DIP付費下的全成本核算，建立DIP新模式下的全成本管控機制和具體舉措，做好成本預測、成本預算、成本核算及成本分析工作，分析成本升降原因，從財務數據中發現問題，將財務信息和非財務信息、單位內部因素和外部環境結合進行分析，制定節支措施。
（三）促進醫院精細化管理和可持續發展
DIP付費下的全成本核算應在參照臨床路徑的基礎上，擴大原臨床路徑管理的病種范圍，融入DIP病種、權重等因素，合理分配醫療收入支出比例，通過分析現有重點專科、薄弱專科，結合醫院人力資源支出及醫院運營過程產生的直接費用、間接費用，為醫院新的績效分配方案提供依據，幫助醫院實現人、財、物三項核心資源的高效率管理，促進醫院可持續發展。
二、DIP付費下全成本核算與管理的現狀分析
（一）成本管理意識不強
在以前按項目付費的醫保付費模式下，醫院普遍將運營管理重心放在橫向擴大規模、增加醫療項目收入上，忽視成本管理。部分醫院雖然有成本計劃預測和分析，但成本管理意識不強，只停留在數字表面，未能充分發揮成本管理的作用，綜合運營管理能力較弱。部分醫療機構成本核算與管控未落實到業務全流程、全過程及未實現全員參與，各業務科室無成本核算分析員、運營管理員等崗位，醫院運營機制有待完善。
（二）醫院成本管控能力有待提高
一方面，醫護人員成本管控素養有待提高。DIP模式下醫保會針對病種進行對應的支付標準設置，若是超出已有支付標準，超標部分醫保將不予向醫院進行償付。因此，醫護人員的不僅要有高超的醫療專業素養，還需要有一定的成本管控和運營管理能力，才能確保看好病的前提下獲得合理結余。另一方面，財務人員專業素養不高，難以勝任DIP付費下的全成本核算管理。當前，部分財務人員業務能力較弱，通常只局限于基礎的核算，對于成本管理空有理論知識而無實踐經驗；同時財務人員對醫療行為缺乏了解，難以做到業財融合，缺乏指導醫院的成本核算、管理和運營的能力。
（三）信息化實施程度低
面對DIP付費這樣一個全新醫保付費制度，對于信息的需求更大。目前，部分醫療機構信息化建設水平較低，數據不準確、不完整，各信息系統相互孤立，多個系統之間數據不能互聯互通和共享共用，業務財務一體化平臺尚未建立。
（四）基于DIP付費下的病種成本核算與管理體系難以建立
第一、基于DIP付費下的病種成本核算與管理，需將醫療服務的各個環節進行成本核算，成本核算難度大、操作復雜、執行成本較高，成本核算方法不統一，主觀性較強。對于成本的識別、劃分、合并與認定、成本核算方法的選擇與計量均存在難度與主觀判斷。第二，數據難以獲取和整合。DIP付費模式下進行全成本核算與管理，對于信息化程度較低的醫療機構容易出現數據難以采集、難以兼容，系統之間不能共享共用，數據不準確和不完整等現象。第三，醫院全面預算管理體系尚未形成。部分醫院尚未實行全面預算管理或存在各臨床、醫技等業務科室參與度較低，編制的預算指標不科學、不合理，全面預算缺乏剛性與執行力、隨意調整預算、考核不嚴，導致醫院全面預算管理流于形式。這些問題的存在，直接影響DIP付費模式下的成本管控力度和效果。
三、DIP付費下全成本核算與管理的主要對策
（一）重建組織架構與轉變成本管理模式
在組織架構方面，要建立成本管理組織體系，成立決策小組、牽頭部門、執行部門、成本核算員等自上而下的管理組織結構，制定DIP付費下全成本核算與管理制度，組織全成本管理知識培訓，明確各部門和各崗位職責，確保各項成本管理工作落實到位。
在DIP付費模式下，結算收入已固化，控制成本才能產生效益。醫院領導決策者要從原來的靠規模增收、粗放型的成本管理思想中轉變，形成DIP付費下精細化的成本管理模式。對DIP付費病種進行超預支案例分析和質量巡查，關注必要服務和病種難度，關注質量-產出結果，成本管理意識從結果分析向過程分析轉變。管理部門通過對在院病人診療項目、病種成本進行統計對比分析，做出有利于提升醫院經營效率的正確決策；臨床醫技部門人員對成本適時可視化，動態反映病人成本，實現成本與資源消耗實時配比，做出基于醫療質量和成本選擇的最佳決策；科主任和護士長應當匯總整理本科室每個病種的成本變化對比情況，做到規范科室醫生的臨床路徑，監督控制科室成本，實行動態監測調整病人病種成本。
（二）推進多部門合作與提高全員成本管控能力
醫院成本核算和管控，要以政策為導向，財務部門作為牽頭部門，全院各部門共同協作，不僅要為患者提供優質的醫療服務，還要提高全員、全院的成本管控能力。
1.推進多部門合作以提升醫院病案管理質量
目前，很多醫院病案首頁的填寫不準確、不全面、不規范，提升醫院病案管理質量需要多部門協作，共同推進。臨床醫生要寫得準，包括正確的主要診斷，全面的并發癥/合并癥，正確全面的手術操作，規范、全面、準確填寫病案首頁的全部項目；編碼員要編得對，正確理解診療信息，準確翻譯診斷和手術操作編碼；財務要費用準，核實費用分類準確；信息科要傳得準，接口標準統一，保證數據傳送無誤。
2.提高醫護人員成本管控素養
第一、醫院醫保、財務、醫務及信息等部門要加強對臨床科室DIP實施的定期指導，對存在的疑問及時解釋，對存在的問題和偏差要及時反饋并提供指導下意見。第二、推行診斷組和DIP結合為導向的控費方案。通過診斷組找到關鍵人，助力醫生內部管理，導向醫生行為。第三、將DIP付費下的醫保結算差異作為臨床科室的績效考核的范圍。通過將DIP付費下的醫保結算差異納入績效考核范圍，從而平衡醫生投入的技術、勞動力和行為規范，促使醫務人員獲取高點值的醫療服務，這樣既能促進醫護人員成本管控能力，又能促使醫療服務水平的提升，有助于提高病人滿意度，提升醫院的知名度，從而形成一個良性循環。
3.提高財務專業技術人員素養
醫院財務部門作為成本核算管理的主要部門，需要具備全局性的統籌思維，規劃財務轉型升級。財務人員要轉變財務管理理念，優化自身知識結構，實現財務人員自我轉型，了解醫療業務流程并積極融入到業務中去，將主要精力用在能為醫院創造價值的核心財務服務中，提供有價值的財務數據和業務信息，為DIP醫保支付方式提供合理性和效益性的有效指導。
（三）完善信息化建設與建立成熟DIP分組技術
在大數據背景下，建立完善病種成本核算下的信息化管理系統勢在必行。DIP付費下的成本核算，區別于傳統的成本核算，考慮到業財融合，需要建立一個完整的精確的信息化系統，使醫院醫療服務各系統與成本核算系統接口進行有效銜接，實現各系統間的互聯互通，實現業財數據深度融合，通過對大數據的統計與匯總，細化到按病種成本核算，為醫院精細化成本管理提供數據支持。
DIP付費模式下，要對診斷及編碼進行有效統一匹配，后臺可維護一個標準的診斷映射表。導出過去幾年的歷史診斷數據進行分類匯總分析，編制標準的有邏輯的診斷數據表，在有些醫生沒有足夠能力下完整的診斷時，可以為其提供一個診斷選擇模板，以提高診斷的正確率；并把診斷賦予點值，在可以套用多個診斷模板的合法合規的前提下，選擇點值高的診斷組合，以增加醫院的醫療服務價值。
（四）建立基于DIP付費下的科學成本核算與管理體系
1.探索DIP病種全成本核算流程
在信息化系統建設下，通過各系統進行數據融合，對醫院的成本進行核算和管理。醫院可通過作業成本法和綜合指數法相結合的方式來進行DIP付費下的單病種成本核算。首先，醫院要對所有病種的臨床路徑進行梳理，保留優化必要醫療服務流程，消除不必要醫療服務流程；其次，根據醫療業務流程，歸集直接成本。根據作業成本動因，綜合考慮到病人占用床日數、病人住院時間、病種疑難風險程度、病人醫療服務項目費用等因素，并賦予這些因素權重，來分攤間接成本和管理成本；最后根據匯集好的成本歸集到病人頭上，再按病種匯總各個同病種病人的全部成本。
2.優化醫院資源配置
針對醫保DIP付費模式的改革，醫院在全成本核算管理模式上要進行優化改革，對醫院成本進行更為精細化的核算管理。
（1）基于作業成本動因進行成本核算管理
服務消耗作業，作業消耗資源，實現資源的科學配置，增加或優化有價值的增值醫療服務手段，減少或者消除不必要的非增值的醫療服務手段。如：利用電子設備開展系統化、智能化、數字化服務，減少掛號、取片、繳費的時間；設立門診導航服務臺為患者提供便利精準的就醫通道；合理規劃床位，共享效率較低的專科床位，節約固定成本；合理控制病人的住院床日，與護士績效掛鉤，多住的床日消耗的成本由護士承擔。根據病人產生的成本清單，歸集相同病種的成本數據，分析這些成本數據能夠精細應用于臨床一線科室的專科經營，為臨床科室合理控制醫療成本提供有效方法，同時為醫院管理層優化資源配置提供決策依據。
（2）加強病種結構優化和探索病種成本控制方法
開展DIP病組費用分析，促進控費降成本，提高病種內涵，規范診斷的基礎上進一步規范治療方式，繼而規范臨床路徑。反過來通過統計篩選差異性的病種成本費用數據，反向核查控制臨床路徑的操作模式，監督臨床路徑的合法合理性，規范醫生的具體行為。
3.進行學科發展引導
對于結余學科的成本管控重點在于，鞏固盈利病組的病種結構，保持良好的收入結構，持續開展優勢特色學科培育，緊密結合地緣優勢學科群，開拓學術視野與合作，在保持發展傳統優勢重點學科同時，也要發掘潛在的優勢學科發展。
對于虧損學科的成本管控重點在于，一要調整和優化學科的收入結構，提高醫療服務收入的比例；二要對虧損病組進行重點成本管控，醫院要成立專項組進行指導，從規范疾病診斷質量、優化臨床路徑、控制好平均住院日等方面進行分析，對虧損嚴重的病例，從各個方面入手采取措施減小虧損量，甚至扭虧為盈。
4.建立健全預算管理制度
醫院要建立預算管理信息系統，醫院所有經濟活動全部納入預算管理，加強監督和績效考評。根據新形勢下的診斷分組管理，對不同病種設置診療費用標準上限，在保證提供高質量的服務水平下，加強成本管控。將科室預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率等作為醫院內部綜合績放考核的內容，落實預算考核結果與年終內部收入分配掛鉤。通過全面預算管理約束機制，控制成本支出。
結語
總之，公立醫院只有充分認識到DIP醫保付費對醫院成本核算和成本管控的影響，深入剖析成本核算和成本管控中存在的不足，通過采取一系列的具體舉措，解決醫院實施DIP過程中的實際成本管理難點和疑點，才能提升醫院的財務管理水平和運營效率，從而達到提質增效的目標。
