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【關鍵詞】DRGs；RBRVS；腫瘤?？漆t院；績效分配

中圖分類號：R197.323 ；R73               文獻標識碼：B

Practice  and  exploration  of performance  reform  in  cancer  hospital  based  on  DRGs  and RBRVS——taking a provincial cancer hospital as an example

【Abstract 】Objective: The reform of medical insurance payment system forces the reform of hospital  performance  management,  and  to  build  a    more  reasonable  performance  distribution  system  reflecting  the  characteristics  of  cancer  specialty  is  urgent.  Methods:  Guided  by  the strategic goal of the hospital, a  set of assessment methods was established based on workload evaluation,  integrating  DRGs  and  RBRVS  as  workload  evaluation  tools  for  different  position sequences of doctors, nurses and technicians, and combined with the  characteristics  of cancer diagnosis  and  treatment.  Results:  After  the  implementation  of  the  new  program,  the  related indexes of medical income, outpatient visits, discharge numbers and the number of operations also showed  an  increasing  trend,  and  the  management  effect  was  obvious.  Conclusion:  The  new  scheme highlights the value of technical labor and risk, the requirement of cost control, with clear guidance and reasonable evaluation, which is helpful to guide the development of diagnosis and  treatment  technology  for  difficult  critical  cases,  and  lays  a  foundation  for  multi-disciplinary diagnosis and treatment and regional collaborative performance evaluation.

【Key words】DRGs; RBRVS ; Cancer Hospital; Performance Distribution

我國的癌癥發病率呈逐年上升趨勢，過去 10 余年癌癥的總體生存率增長了 近 10%，針對腫瘤疾病的預防和治療需求持續增加[1]。腫瘤?？漆t院是以腫瘤病 理特征進行分科的專業醫療機構，除手術、操作和內科治療外，還涉及放射治

療技術、生物治療技術等。隨著醫保支付制度全面進入 DRG/DIP 付費時代，醫

院面臨著新的壓力和挑戰。績效分配是落實醫改政策、激發員工潛力，提高積 極性、提升運營效率的重要手段，若專業關聯度不強、考核覆蓋面不全、評價 標準不明確、激勵力度不夠，將不利于醫院戰略目標的實現。與同等級綜合公 立醫院相比，腫瘤專科醫院的收入結構、醫生診療行為都具有鮮明特點，如： 腫瘤?？漆t院的急診量較少，出院人次與門診人次的比值較高，放療患者住院 周期長，手術時長長等[2]。因此，在全面、準確地理解政策及考核指標內涵的 基礎上，應深度結合腫瘤醫院的特點，構建符合腫瘤醫院專科特點的績效分配 體系。

1 適合腫瘤專科醫院特點的績效評價工具

適宜的績效評價工具需要體現醫院定位及戰略導向，腫瘤?？漆t院的績效 評價應向高技術、高風險、高強度崗位傾斜，在保證內部績效評價尺度公平性 的前提下，應充分調動醫務人員積極性和創造力，提升團隊服務效能。某腫瘤 ?？漆t院采用疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）和以資 源為基礎的相對價值系數 (Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)為 績效評價工具。DRGs 綜合考慮了治療方法的復雜程度和疾病嚴重程度以及醫療 資源的消耗程度為主的眾多因素，在控制醫療費用上漲、提高醫療服務質量、 加強醫院內部管理等方面能夠發揮有效作用。RBRVS 的價值體系由醫生的勞動 點數或勞動價值點數、醫生的執業成本點數和醫生的職業風險點數 3 部分構成

[3]。DRGs 和 RBRVS 相結合可以覆蓋財務管理和臨床診療兩個領域，前者面向的 是醫院住院費用的支付，后者是面向醫生勞動報酬的支付[4]。對手術、操作項

目、放療等評價以 RBRVS 為主，明確知識價值導向。RBRVS 考慮治療操作項目 本身的難度，對患者個體情況考慮不足，增加 DRGs 相關指標如病例組合指數 （Case Mix Index, CMI）可以提升科室二次分配對醫療服務難度及資源消耗判 斷的精準度。

2 按崗位序列構建績效評價方案

依據《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52 號）要求，醫院應按醫、護、技、藥、管的崗位特點，建立以增加知識價值為

導向的評價和薪酬分配體系。腫瘤?？漆t院主要設有外科、內科、放療科、介 入科等臨床科室，其中，手術科室、外科適合采用 RBRVS 作為評價工具，對于 內科和放療科來說，醫生執行的可收費項目較少。該院將原有醫護一體的、以 科室為責任中心的績效評價體系，升級為依據崗位特點為評價依據的績效體系。 具體工作量的核算方法是：對照 RBRVS 價表字典中的項目分值（點數）計算出 總的勞動價值分數（工作量點數），再結合各崗位實際服務量，乘以項目每分價 格（點單價）。醫師的工作量包括醫師執行項目點數、研判分析點數和服務量點 數，一般服務量在臨床科室是出院人次、門急診人次、病例數量，在醫技部門 是檢查、檢驗人次。執行點來自執行的醫療行為，對技術、責任、風險要求高， 對檢查、檢驗等判讀點要求相對較低。

2.1 醫生績效

2.1.1 外科醫生    RBRVS 點數體現著技術含量和風險程度，相比 DRGs 更適用 于外科。項目點數體現了手術的難度、風險以及時間成本，并考慮了跨專業間 工作量的可比性。計算公式為：

工作量績效=[（執行項目總點數+協作項目總點數+服務人次總點數）×點 單價-可控成本考核×負擔比例]-(1-KPI 考核分值）×分值單價+專項獎懲

其中，執行項目總點數為醫生實際執行項目的 RBRVS 分值；協作項目總點 數為醫生參與協作項目的 RBRVS 分值的一部分。服務人次總點數包括占床日數、 手術人次等。點單價由本科系醫生的歷史績效與總點數的比值確定。

2.1.2 內科醫生    內科醫生門診工作量采用 RBRVS 方法衡量， 內科醫生住院 工作量的衡量應體現腫瘤疾病的診療特點， 適當參考腫瘤規范化臨床分期 （TNM），整合 DRGs 考核指標，如病組權重值（RW）和 DRGs 病組數，鼓勵醫生 收治疑難危重癥患者。計算公式為：

工作量績效=(門急診項目點數×點單價+ ∑RW×點單價×病組覆蓋變化率- 可控成本×負擔比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價+專項獎懲

或 = ∑病種的權重×費率×病種例數

2.1.3 放療科醫生    放療科是腫瘤?？漆t院特色科室，因醫療服務價格的限 制，放療科醫生科內執行項目相比內科更少，放療科醫生的工作量采用 RBRVS

和 DRGs 結合衡量，加入 CMI 值衡量醫療服務難度。計算公式為：

工作量績效=(執行項目點數×點單價+服務人次點數×CMI×點單價-可控成 本×負擔比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價+專項獎懲

2.1.4 工作量核算常見問題   一是醫院中存在可執行收費項目與實際診療工作 內容有較大出入的情況，需在考核中對醫生復計 RBRVS 點數。如：內科醫生設 計治療方案時，需要跟進患者病情進展做調整，而相關收費項目僅有“抗腫瘤 藥物配置費”；放療科醫生有著相對復雜的診療流程，如人體正常器官的準確勾 畫、定位、劑量驗證、放射性損傷的預測等，耗費大量精力和工時，而相關收 費項目僅有“放療計劃”，尚不能充分體現醫生的專業技術水平和工作時間。二 是收費項目缺失或收費標準不夠明確的診療項目，工作量績效中可給予補充。 例如，二維圖像引導放療可以在 1 min 內完成成像和位置誤差的糾正工作，較 之三維圖像引導需要 5～6mins 有顯著優勢，但目前沒有收費標準。又如，隨著 立體定向放射治療（SBRT）技術的不斷發展，部分患者有時需要單次大劑量 （5-10Gy）的放療，但收費標準按照傳統劑量（2Gy）來設定。對此， 腫瘤?？?/span> 醫院應對費用高的新技術和療效好的藥物進一步考量。

此外，腫瘤?？漆t院的協作診療項目中，應合理地分配不同工作執行人員 的協作點數，而非簡單依據項目名稱做對照（表 1）。以放射治療為例，放療是 一項涉及多工種、多環節、多步驟的復雜過程，由臨床醫生、放射影像技師、 物理師、放療技師、模擬技師、劑量師、護士等在不同空間內協作完成。在精 準放療的要求下，劑量驗證是放射治療前最后發現安全隱患的環節。因此，該 院將工作量點數通過算法驗證加到物理計劃或治療的執行項目上。在類似的評 價中，建議腫瘤醫院調取 TPS（放射治療計劃系統）數據作為參考，并邀請高 年資專家參與崗位價值評價與工作量評價，通過定量評估確定勞動價值點數， 再進一步利用數學建模、回歸分析的方法進行綜合測算。

表 1 執行收費項目對照表（參考 2009 年版 RBRVS）

LABZX002           二維劑量驗證           1.39    0.97    0.42       0.08

2.2 護理單元

所有設有護理崗位的護理單元，應用 RBRVS 評價護理項目能夠體現專業分

工不同所帶來的差異性，如投入的時間、操作復雜程度、風險程度和不同?？?/span> 之間的執業成本[5]。通過合理的崗位價值評價確定崗位系數，分析工作內容確 定執行點數和協作點數，并引用 CMI 值衡量護理服務難度。計算公式為：

工作量績效=[（執行點數+協作點數+床日點數×崗位系數+出院人次×CMI） ×點單價-可控成本×負擔比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價+專項獎懲

其中，執行點數為護士實際執行項目的 RBRVS 分值；協作點數為核算單元

內醫生執行項目 RBRVS 分值的一部分。點單價由本科系護士的歷史績效總量與 歷史總點數的比值確定。

2.3 醫技科室

針對腫瘤?？漆t院特有的定位室，需要出具影像診斷報告，如 CT 定位和模 擬機定位，參考放射、超聲、CT、核磁相關崗位，采用 RBRVS 進行衡量。對于 不需要出具影像診斷報告的醫技科室，相對風險較小，在 RBRVS 點值體系中設 置的分值略低于影像科。計算公式為：

工作量績效=[（執行點數+服務人次×人次系數） ×點單價-可控成本×負 擔比例]×KPI 考核分值+專項獎懲

2.4 關鍵指標（KPI）

DRGs 支付額度通常參考同級別而非同類醫院。腫瘤?？漆t院收治的患者多 為癌癥疑似或者確診之后的轉診患者，病情相對復雜，并發癥與合并癥較多， 腫瘤疾病的診斷在一定程度上依賴于大型醫用設備技術（PET-CT、MRI、放射性 核素成像、超聲等），常見治療方式用藥量大、耗材使用多且高值耗材占比高， 需要根據病種特點細化每個病種的數據做分析[6]。因此，腫瘤?？漆t院的績效 考核指標應結合?？萍膊√攸c并融入工作量績效評價來設計激勵方案。例如， 采用合理用藥相關指標取代單一藥占比，增加與臨床服務能力和服務質量相關 的指標，如 TNM 分期合理性、病理診斷一致性、術后病理診斷符合率、病案首

頁質控等。此外，腫瘤?？漆t院屬于重資產醫院，相關的折舊費用和維保費用 對醫院績效結果也具有較大影響，應圍繞設備全生命周期做管理，將設備的綜 合績效與設備采購論證、社會效益、經濟效益相結合，并將大型醫用設備檢查 陽性率、大型醫用設備維修保養及質量控制管理等指標分解納入內部績效考核。 與此同時，鼓勵相關技術人才的培養和科研成果轉化，設置相應的激勵政策， 提高資源使用效率。

2.5 可控成本

合理的績效評價與分配要綜合考慮財務狀況、工作量、服務質量、成本控 制等多方面因素?！豆⑨t療機構成本核算規范》（國衛財務發〔2020〕4 號）

明確了醫院科室成本、項目成本、病種成本、DRG 成本核算， 以發揮成本核算  在醫療服務定價、成本控制和績效評價中的作用。以往績效考核中的“全成本” 扣除模式下，人員工資、管理分攤費用、房屋折舊費等科室不能自主控制的成  本，納入績效核算中的意義不大。在醫保支付改革環境下，醫院將“全成本” 的扣除模式優化為“可控成本”結余模式，對于成本明顯且持續高于標準成本  的，及時定損或轉讓，提高醫院的有效產出，優化醫療費用結構。

績效成本考核歸集要明確不同核算單元的歸屬責任，并采用不同核算方法 （表 2）。例如，非收費耗材從門診領用的由醫生承擔，從病區領用的可以根據 項目成本的資源動因來合理選擇醫護承擔比例，如無菌持物鉗、吸引器、止血 鉗歸醫生，一次性使用精密過濾輸液器帶針、薄膜手套、血壓袖帶歸護理，酒 精膠布等為共用。日常公用經費中，辦公用品、洗衣費、維修費、手消用品等 進行逐個領用物品分析，按照不同比例分別歸屬醫護；水、電、氣、物業費等 公用費用為醫護共用，均可采取“掙值法”管控，制定各科室基期成本，關注 實際中的各項目任務在內容、時間、質量、成本等方面與計劃的差異情況。

表 2 可控成本核算內容及方法

人力成本

資產折舊 能耗成本 材料成本

獎勵性績效支出

固定資產、無形資產折舊

水、電、氣等能耗支出

包括不收費的衛生耗材、試

崗位評價，合同配置人員標準

根據設備真實使用時間核算折舊費

可單獨計量的按實際消耗量計算，不可單獨計

量的以床位數、占用面積數等為參數計算應分

攤成本

制定標準值與實際領用出庫數對比超出標準部

3 成效

案例醫院績效分配堅持了預算總量控制、以崗位責任為主體分級分類、多 勞多得、優績優酬、兼顧公平等原則。新方案實施以來，醫院各項業務數據向 好發展，即使受疫情影響，醫療收入、門診人次、出院人次、手術臺次相關指 標也呈上升趨勢，管理成效明顯。本研究采集重要指標的 6 年數據，應用“斷 點回歸”模型，分析績效考核方案實施前后的變化（表 3）。其中，2017 年- 2018 年是方案實施前的數據，2019 年-2022 年是方案實施后的數據。

表 3 績效考核方案實施前后重點指標變化/%

通過構建的四個斷點回歸模型顯示（表 4），醫療收入、門診人次、出院人 次、手術臺次與年份交互項的系數估計值分別為 15,320、46864、16664、

1642.6，標準誤差分別為 885.8、6292、4279、175.6，t 值分別為 17.30、

7.448、3.894、9.355，P值均小于 0.05 有統計學意義。需要說明的是，在斷 點回歸模型中，通過在模型中加入時間效應，從而更準確地評估實施績效考核 方案對醫療收入的影響，排除其他可能影響醫療收入的未觀察到的因素。

表 4 斷點回歸模型分析結果

Adj.R2 :          0.9993          0.9936          0.9853          0.9948

注：括號內為 t 值；*** 、** 、*分別表示在 1% 、5%和 10%水平上顯著相關。

總結來說，根據斷點回歸模型的結果，可以得出實施新的績效方案后，醫   院的醫療收入、門診人次、出院人次、手術臺次均顯著增加，且增長速度也均   顯著提高。醫療服務收入占比持續增加，藥占比和平均住院日持續下降（圖 1）。 醫院根據內外環境的變化不斷完善評價機制和相應的動態調整機制，體現腫瘤   ?？漆t療服務的特點，使考評體系更加合理、全面、規范。

圖 1 績效考核方案實施前后重點指標變化趨勢  

4 討論

將 RBRVS 和 DRGs 相結合，依據崗位序列設計新的配點方法，符合多勞多得、 優績優酬的導向，充分體現了腫瘤?？漆t院診療疑難危重癥患者的勞動價值投  入。案例醫院通過劃分醫護技科室核算工作量，能夠更好地體現技術勞務價值， 有助于充分調動醫務人員的積極性。但是，腫瘤專科醫院常見病種（如惡性增  生性疾?。┑幕瘜W治療、放射治療、分子靶向治療、免疫治療以及隨訪檢查等， 其所在疾病組權重值（RW）都相對較低（0～1 之間），導致計算 CMI 值時拉低  了醫院整體的綜合水平，對內科和放療科室工作量績效會有影響。對此，建議  進一步綜合參考腫瘤患者的疾病和治療方法的復雜程度（如 TNM 腫瘤分期、一  次住院多種聯合抗腫瘤治療等）調整支付方案。

順應高質量發展要求和中長期戰略目標，醫院應持續探索并完善更加契合 醫院公益屬性、臨床實際、讓患者有更多獲得感的評價體系[7]。合理的醫院及 科室績效評價是專病分級診療模式下的區域一體化績效評價的基礎。未來，為 更好地發揮腫瘤?？苾瀯?，還應強化以下兩方面：

第一，開展 MDT 多學科診療的績效分配研究。隨著生活方式的變化、精神

壓力的增加等因素，腫瘤患者伴發綜合疾病的并發癥相對增多，多學科診療模 式已成為現代醫學模式的一個發展趨勢，其績效評價機制應兼顧患者、多科室、 醫生和醫院訴求，如將 MDT 率加入 KPI，在達標的基礎上，通過各自測算 RBRVS

工作量，在分配中傾向高技術、高風險、特殊工作環境的人員。薛林南等[8]針

對 MDT 中心成本、項目成本、病種成本提出了具體的核算方法，為醫院內部績 效分配提供了支持。邵晨杰等[9]針對科室間績效分配模式，提出績效分配向隱 性成本較多科室的傾斜，避免缺失公平性而導致激勵性不足。

第二，加強數據治理和大數據應用。醫院的數據基礎是績效管理能否推行 的重要前提。RBRVS 以醫院 HIS 系統中收費診療項目為基礎，對于有實際工作 內容卻無核算項目的，需要專業團隊對照 CPT 代碼和實際診療數據做分析和補 充；DRGs 對病案首頁內容以及編碼工作要求較高，數據治理水平較大程度上影 響著醫院績效評價的有效性[10]。參考綜合醫院采集手術麻醉系統的數據作為績 效評價的依據，建議腫瘤?？漆t院取 TPS（放射治療計劃系統）數據作為參考， 進行更為精細化的評價。此外，腫瘤?？漆t院可以考慮基于 TNM 分期和化驗單， 采用數據挖掘技術進一步精準計算出腫瘤患者的疾病復雜程度。對于終末期患 者的姑息治療和安寧療護可以適當調低難度分和風險分。作為未來重點發展的 腫瘤大數據應用，醫院應加強部署包含數據采集、質量監測、查詢分析、評價 預測、平臺管理等功能的信息化系統，提高績效考核質量[11]。

參考文獻

[1]Zheng R , Zhang S , Zeng H , et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022.

[2]王洪記.腫瘤?？漆t院管理中的幾個問題[J].醫院管理,1984(12):36-37.

[3]劉晨辰,楊 娟,汪春紅,等.RBRVS-KPI 模式下公立醫院績效考核體系構建及應用[J].中 國衛生質量管理,2021,28(05):44-47.

[4]王志剛,潘 莉,蔡 靜.RBRVS 和 DRGs 與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫療 管理科學,2016,6(01):14-22.

[5]吳清清,朱玲玲,王志剛,等. 基于 RBRVS 的護理單元績效獎金分配研究[J]. 護理管理雜 志,2018,18(06):410-41

[6]江一峰,李文進,袁筱祺,等.績效管理推動醫院高質量發展： 以上海市第一人民醫院為例 [J].中國衛生質量管理,2022,29(6):63-65.